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Parte 3: Cómo sobrevivir el período sin cobertura de Medicare Parte D

Guía de Medicare Parte D.

por: Patricia Barry, Actualizado en octubre 2016

In English | Cada año, el beneficio para medicamentos recetados de Medicare Parte D te ofrece cobertura inicial hasta un cierto nivel. Pero después, en la mayoría de los casos, existe una brecha en los beneficios antes de que la cobertura se active de nuevo.

Esta brecha, conocida nacionalmente como período sin cobertura (o "doughnut hole") es la parte más criticada e inconveniente del Programa de Medicamentos Recetados de Medicare.

Sin embargo, la Ley de Reforma del Sistema de Salud del 2010 terminará gradualmente con el período sin cobertura. Desde el 2006 (cuando comenzó la Parte D) hasta el 2010, entrar en el “doughnut hole” implicaba tener que pagar el 100% de los costos de los medicamentos. Pero, ahora y en los años sucesivos, pagarás menos. Funciona así:

  • Una vez que el costo total en medicamentos (pagado por tu plan, además de tus copagos y tu deducible) supera una cierta cantidad ($3,310 en el 2016; $3,700 in 2017) desde el comienzo del año calendario, entras en el período sin cobertura.
  • Durante el "doughnut hole", en el 2015, pagas el 45% del costo de los medicamentos de marca y el 58% del costo de los medicamentos genéricos. (El 50 % de descuento en los medicamentos de marca lo pagan las empresas farmacéuticas, mientras que el resto lo paga el gobierno federal. El descuento en los medicamentos genéricos lo paga en su totalidad en gobierno federal). En los años subsiguientes, estos costos se reducirán hasta que, para el 2020, pagarás no más del 25% del costo de los medicamentos cubiertos por la Parte D dentro del período sin cobertura.
  • Una vez que los deducibles y copagos de la primera parte del año, además de lo que hayas pagado por tus medicamentos durante el "doughnut hole", alcancen un cierto límite (de $4,700 en el 2015), saldrás del período sin cobertura. La contribución de los fabricantes para los medicamentos de marca también se considerará para este límite, aunque no hayas pagado esa cantidad. Sin embargo, la contribución gubernamental para los medicamentos genéricos no se considera para el límite.
  • Si alcanzas dicho límite, la cobertura catastrófica entra en vigencia automáticamente y tu plan pagará el 95% de los costos restantes hasta el final del año.
  • Este ciclo (deducible, período de cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura catastrófica) se repite cada año calendario.

¿Todos entraremos en el período sin cobertura de medicamentos recetados?

No. Lo evitarás si:

  • los costos de tus medicamentos no sobrepasan el límite anual ($3,310 en el 2016; $3,700 en el 2017)
  • resultas elegible para Ayuda adicional, que no tiene período sin cobertura.
  • cuentas con cobertura adicional de tu empleador o sindicato, que cubre todo o parte del "doughnut hole".
  • estás inscrito en un plan para medicamentos de Medicare que cubre tus medicamentos (a menudo, los genéricos únicamente) durante el período sin cobertura, con frecuencia a una prima más alta.

¿Cómo puedo obtener mis medicamentos recetados durante el período sin cobertura?

Puedes continuar recibiéndolos a través de tu plan al precio que ese plan ha negociado con los fabricantes, que a menudo es menos de lo que pagarías en la farmacia. Tu plan registrará tus gastos para que cuenten para el límite de gastos de bolsillo. Durante el período sin cobertura, podrías encontrar medicamentos en otra parte que sean menos costosos que lo que cobra tu plan, y si así lo desea, los puedes comprar, pero, según las reglas de Medicare, solo los medicamentos comprados en farmacias de la red de tu plan cuentan para el límite que te permite salir del período sin cobertura.

¿Qué cuenta para el límite de mis gastos de bolsillo?

  • El deducible (si tu plan lo tiene);
  • Los copagos durante el período de cobertura inicial;
  • Cualquier pago que hayas hecho por un medicamento durante el "doughnut hole";
  • El 50% del precio total de los medicamentos de marca que compras durante el "doughnut hole", aunque no hayas pagado el precio total por ellos;
  • Cualquier pago por tus medicamentos realizado por algún pariente, amigo, institución de caridad o por programas estatales de asistencia farmacéutica.

En todos los casos, solo los pagos por medicamentos cubiertos en la lista de los medicamentos autorizados por de su plan (incluida cualquier excepción que reciba), comprados en una farmacia de la red de dicho plan, se consideran para el límite.

¿Qué no se considera para el límite?

  • Las primas de tu plan;
  • El pago de los medicamentos que tu plan no cubre;
  • Los pagos por medicamentos que compraste en una farmacia que no pertenece a la red de tu plan;
  • Los pagos hechos por tu plan o por tu empleador, sindicato, agencia federal u otro grupo asegurador;
  • Los descuentos en medicamentos genéricos durante el período sin cobertura provistos por el Gobierno federal;
  • El valor de los medicamentos gratuitos o de bajo costo provistos por un programa de asistencia al paciente de algún fabricante de medicamentos;
  • El valor de las muestras de medicamentos que tu médico le regala;
  • Cualquier medicamento importado de Canadá u otro país.

¿Me llevará más tiempo que antes alcanzar la cobertura catastrófica?

No. Los descuentos que recibes durante el período sin cobertura no te harán perder tiempo para alcanzar la cobertura catastrófica de bajo costo, ya que el costo completo de los medicamentos de marca comprados durante el período sin cobertura se considera para el límite monetario que activa la cobertura catastrófica.

¿Cómo obtengo estos descuentos?

No es necesario que los solicites. Se deducirán automáticamente del precio total de los medicamentos en la farmacia donde compres tus recetas.

¿Puedo demorar en alcanzar el período sin cobertura?

Sí. Usar medicamentos de menor costo permitirá que la cobertura inicial dure más. Pregúntale al médico si existen alternativas genéricas o menos costosas de los medicamentos de marca que lograrían los mismos resultados que los que estás tomando ahora. Elegir tales medicamentos también podría reducir sus copagos. (Para obtener información acerca de cómo se compara la eficacia de medicamentos similares, visite el sitio web de Consumer Reports).

¿Qué sucede si no puedo pagar por el costo de mis medicamentos durante el “doughnut hole”?

Primero, pregúntale al médico si existe algún otro medicamento en la lista de los medicamentos autorizados por tu plan que sea tan eficaz para tratar tu enfermedad. Usar medicamentos de menor precio —como genéricos u otros medicamentos de marca similares pero más antiguos— reducirá drásticamente tus costos en cualquier momento, no solo durante el período sin cobertura.

Si no cuentas con un seguro adicional (por ejemplo, a través de un plan de tu empleador, un programa estatal de asistencia farmacológica o Ayuda adicional) que pague algunos o todos los costos durante el período sin cobertura, podrías considerar otras fuentes de ayuda (que no sean un seguro), que incluyen:

  • medicamentos gratuitos o de bajo costo a través de programas de asistencia a cargo de fabricantes de medicamentos.
  • medicamentos gratuitos o de bajo costo suministrados a nivel local por clínicas, organizaciones de beneficencia u organizaciones de pacientes.
  • medicamentos de menor costo importados de Canadá u otro país.

¿Debo continuar pagando las primas mensuales durante el período sin cobertura?

Si dejas de pagar las primas, es probable que el plan le ponga fin a su contrato, dejándote sin cobertura para medicamentos. En tal caso, si te inscribes nuevamente en un plan de la Parte D en el futuro, deberás pagar una multa por tardanza, de la cantidad de meses en que no haya tenido cobertura.

¿Cómo puedo saber si me estoy aproximando al período sin cobertura?

El informe mensual que recibes de tu plan debe explicarte cuán próximo estás al período sin cobertura o, si ya estás dentro, cuánto más deberás gastar en medicamentos este año antes de resultar elegible para la cobertura catastrófica.

Si usas el Buscador de planes de medicamentos recetados (en inglés) para elegir un plan de medicamentos recetados (al ingresar el nombre de los medicamentos que usas, además de las dosis y la frecuencia) podrás ver un gráfico de barras que indica tus gastos de bolsillo totales mes a mes durante todo el año para cada plan. El gráfico te indica si va a entrar en el período sin cobertura y, de ser así, cuánto tiempo permanecerás en el "doughnut hole".

Patricia Barry es redactora principal de AARP Bulletin.