La Patrulla Medicare para Adultos Mayores combate el fraude. ¿Los ganadores? Los contribuyentes en Estados Unidos

Se denegaron las facturas reales de Medicare. Se pagaron reclamaciones falsas

Eso fue lo que sucedió en el caso de fraude de cuidados terminales. La hija de la beneficiaria de Medicare que fue inscrita fraudulentamente en un centro de cuidados terminales se comunicó con el Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP) en el condado de Kern, California. El grupo se conoce como SHIP en todo el país, pero California llama a su organización el Programa de asesoramiento y defensa de seguros de salud (HICAP).

La hija informó que su madre de repente comenzó a recibir una cantidad alarmante de facturas por servicios que Medicare normalmente cubría. No tenía ni idea de por qué se estaban rechazando esas reclamaciones.

Después de algunas investigaciones, los voluntarios de la Patrulla de Medicare para Adultos Mayores del HICAP descubrieron que la madre había estado inscrita en un centro de cuidados terminales sin su conocimiento. La mujer mayor no tenía una enfermedad terminal.

Por más atroz que parezca, los centros de cuidados terminales pueden ser ideales para el fraude porque Medicare paga muchos gastos cuando recibes atención al final de la vida, incluidos los servicios médicos, medicamentos para ayudar a controlar el dolor, auxiliares de salud, equipo médico y otros servicios que tu equipo de cuidados terminales recomienda para controlar tu enfermedad terminal. A diferencia de otros cuidados, los copagos y deducibles regulares de Medicare no se aplican a los cuidados terminales.

Pero una vez que te inscribas en un centro de cuidados terminales, Medicare no pagará para curar tu enfermedad terminal. Eso explica por qué muchas de las reclamaciones de la beneficiaria fueron denegadas.

Voluntarios investigan los detalles y descubren un patrón

Los voluntarios de la Patrulla de Medicare para Adultos Mayores comenzaron a resolver problemas y a solicitar copias de las facturas. A través de sus investigaciones, descubrieron que 13 de sus reclamaciones legítimas habían sido denegadas, dice Carolina Oehler, la coordinadora principal de la Patrulla de Medicare para Adultos Mayores del Departamento de Servicios para Adultos y Envejecimiento del condado de Kern.

Los voluntarios de la Patrulla de Medicare para Adultos Mayores trabajaron con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para suspender las cuentas durante 30 días mientras trabajaban en el caso. También informaron a Medicare que la tarjeta de la beneficiaria estaba comprometida y la ayudaron a obtener un nuevo número de Medicare.

En total, los miembros de la patrulla descubrieron que la agencia de cuidados terminales había facturado a Medicare por más de $12,000 y se habían pagado alrededor de $11,000.

“La Patrulla de Medicare para Adultos Mayores de California ayudó diligentemente con este caso y la investigación, y con la ayuda de la Oficina del Inspector General [OIG] y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, se rechazaron las solicitudes de cuidados terminales de la beneficiaria, se recuperaron todos los fondos, se pagaron las reclamaciones de su proveedor, y su cobertura de Medicare se restauró”, dice Oehler. Denunciaron el caso a la OIG, que inició una investigación y emitió una alerta nacional que advierte a las personas sobre casos similares.

La red de participantes tiene raíces en sus ciudades y pueblos

Los voluntarios de la Patrulla de Medicare para Adultos Mayores viven donde sirven, ayudando directamente a los beneficiarios de Medicare y a sus cuidadores. Por lo tanto, a menudo son los primeros en descubrir nuevas estafas.

“Las autoridades policiales hacen un gran trabajo una vez que ha ocurrido el fraude, pero nosotros salimos a la comunidad para hablar con las personas y realmente tener una idea de lo que está sucediendo”, dice Rebecca Kinney, la directora de la oficina de información y asesoramiento sobre el cuidado de la salud de la Administración Federal para la Vida Comunitaria, la división del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. (HHS) que financia el programa SMP.

“Debido a esa perspectiva, a menudo podemos abordar nuevas tendencias y problemas antes de que las autoridades del orden público y las aseguradoras vean en los datos lo que está sucediendo”, dice. “Recibimos las historias directamente de los beneficiarios a nivel local”.

Con frecuencia, las personas se sienten más cómodas haciendo preguntas a los voluntarios locales sobre actividades sospechosas que podrían ser fraudulentas.

“Los voluntarios ayudan a difundir la información en sus comunidades, y a veces en comunidades diversas a las que de otra manera no tenemos acceso”, dice Tiffany Erhard, directora sénior de la Patrulla de Medicare para Adultos Mayores del estado de Nueva York.

Siempre puedes denunciar el fraude de Medicare a 800-MEDICARE. Pero los voluntarios de la Patrulla de Medicare para Adultos Mayores pueden responder preguntas, proporcionar una conexión personal y guiarte por el proceso de recopilar pruebas y crear un caso para enviarlo a la Oficina del Inspector General del HHS, que investiga el fraude de Medicare.

“Cuando se envía a la OIG, se señala como un caso de la Patrulla de Medicare para Adultos Mayores, lo que demuestra que alguien ya ha examinado esto y sabe qué información reunir para la OIG”, dice Kinney.

Kimberly Lankford es una escritora colaboradora que cubre temas de Medicare y finanzas personales. Ha escrito sobre seguros, Medicare, jubilación e impuestos durante más de 20 años en Kiplinger’s Personal Finance; también ha escrito para The Washington Post y el Boston Globe. Recibió la distinción Best in Business en finanzas personales de la Society of American Business Editors and Writers y el premio de excelencia en periodismo financiero de la New York State Society of CPAs por su guía sobre Medicare.