¿Qué es el aviso anticipado de no cobertura para el beneficiario de Medicare?

Si seleccionas la opción 1, el proveedor de atención médica presentará una reclamación a Medicare, pero es posible que tengas que hacer algún pago por adelantado. Si, tal como se esperaba, la entidad federal deniega la reclamación, serás responsable de la factura, pero tienes derecho a apelar la decisión a Medicare.

Si seleccionas la opción 2, impides que el proveedor envíe la reclamación para cobrarle a Medicare. Reconoces que tendrás que pagar por los servicios y no tienes derecho a apelar.

Si seleccionas la opción 3, decides que no quieres los servicios y, por lo tanto, no los recibirás.

La primera casilla del formulario es la única que te otorga el derecho de apelar una reclamación denegada. También ofrece la posibilidad de que Medicare cubra los servicios que deseas. Además, es posible que tengas que elegir la primera opción si necesitas prueba de la denegación de Medicare para que haga el pago un seguro secundario que tenga una cobertura diferente a la de Medicare, como, por ejemplo, el seguro de salud de un empleador o un seguro médico para jubilados.

Si el seguro secundario es una póliza Medigap, por lo general no pagará por los servicios denegados por Medicare.

Si se presenta la reclamación a Medicare, recibirás un resumen de Medicare, que es similar a la explicación de los beneficios para otra cobertura de salud y te informa si se aprobó o denegó la reclamación. Este formulario incluye instrucciones para apelar la denegación de una reclamación.

¿Quién proporciona un aviso anticipado de no cobertura para el beneficiario?

Los médicos y otros proveedores de atención de salud, las empresas de ambulancias, los proveedores de equipos médicos, las agencias de atención de salud a domicilio, los servicios de cuidados paliativos y los laboratorios independientes deben proporcionar el aviso en situaciones en las que esperan que se deniegue el pago de Medicare. 

Es posible que recibas un aviso anticipado para el beneficiario antes de recibir algunos servicios como:

• Una prueba de detección colorrectal o una mamografía de detección realizada con más frecuencia de la que cubren estas pruebas los beneficios preventivos de Medicare, que suele ser cada 12 meses.

• Servicios de salud a domicilio cuando no cumplas la definición de estar confinado en casa o precisar atención de enfermería especializada intermitente.

• Artículos y servicios considerados “no razonables y necesarios” para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión.

Los hospitales y los centros de enfermería especializada disponen de un aviso anticipado de no cobertura para el beneficiario diferente para aquellos servicios que con toda probabilidad no cubrirá la Parte A de Medicare, como los servicios que no se consideran médicamente necesarios.

Ten en cuenta lo siguiente

Si un proveedor sabe que es poco probable que un servicio esté cubierto, pero no te proporciona de antemano un aviso anticipado, es posible que no seas responsable del costo de la atención. Pero esto solo es cierto si Medicare deniega la reclamación y presentas una apelación basada en esa aserción.

Depender de esta posibilidad podría ser arriesgado. De modo que es importante que consultes con el proveedor sobre todos los tratamientos recetados, los procedimientos recomendados o los servicios deseados antes de programarlos.

Sin embargo, los proveedores no están obligados a proporcionarte un aviso anticipado de no cobertura para el beneficiario para la atención y el equipo que Medicare nunca cubre, como la cirugía estética, los audífonos y la atención ocular de rutina para la mayoría de las personas.