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¿Qué es el seguro Medigap?


Si bien Medicare cubre la mayor parte de los gastos médicos de los beneficiarios una vez que cumplen 65 años, existen algunas brechas en la cobertura. Una póliza suplementaria de Medicare, llamada Medigap, puede cubrir muchos de los gastos siguientes:

  • Deducibles. Antes de que la cobertura de lacomience Parte A y la Parte B  a aplicarse, tú debes pagar una cierta cantidad de dinero de tu bolsillo cada año: en el 2024, ese deducible es de $1,632 para la Parte A si el paciente ingresa al hospital y de $240 para la Parte B.

Pero los deducibles no son el único gasto. También debes pagar una porción del costo de los servicios médicos, las estadías prolongadas en un hospital o un centro de enfermería especializada, los equipos médicos, la atención ambulatoria y otros servicios.

  • Copagos. La tarifa fija que pagas por tus servicios de salud, como $25 por una visita al médico.
  • Coseguro. El porcentaje de una factura que debes pagar por un servicio o equipo médico, como el 20% de un procedimiento ambulatorio.
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Medicare paga primero su parte de la cantidad aprobada por Medicare para tus gastos de atención médica. Luego, la póliza de Medigap cubre tu parte de los costos.

Las pólizas Medigap son vendidas por compañías de seguros privadas, pero están reguladas por los Gobiernos federal y estatal. Pagarás primas a la compañía de Medigap que elijas, además de las primas que pagas a Medicare por la Parte A o la Parte B.

Una gran ventaja para Medigap es que puedes usar cualquier médico u hospital que acepte Medicare, a diferencia de los planes privados Medicare Advantage, que por lo general tienen redes de proveedores y cobran más o no cubren a proveedores fuera de la red.

¿Qué ofrecen las pólizas Medigap? 

Pagan el coseguro. Todos los planes de Medigap cubren el 20% del coseguro de la Parte B que de otro modo deberías pagar tú por las visitas al médico y otros servicios ambulatorios. También cubren el costo del coseguro de la Parte A para estadías en el hospital.

Medicare cubre los primeros 60 días de estadía en el hospital, pero tú eres responsable del coseguro los días 61 a 90 ($408 en el 2024) y de un coseguro diario de $816 después de eso, por hasta 60 días de reserva de por vida en el 2024.

Cubren algunos deducibles. La mayoría de los planes Medigap cubren el deducible de la Parte A de Medicare (por servicios hospitalarios), el cual equivale a $1,632 por período de beneficios en el 2024.

Agregan beneficios de salud. Si bien Medicare no cubrirá tu estadía en el hospital una vez que hayas agotado tu reserva de por vida, todas las pólizas Medigap cubren el costo del coseguro diario y hasta 365 días adicionales de por vida en el hospital una vez que has agotado los beneficios de Medicare. Todos los planes Medigap también cubren las tres primeras pintas de sangre que podrías necesitar cada año, ya sean completas o en parte.

Pueden cubrir otros costos. Algunos planes pagan los costos de coseguros de los centros de enfermería especializada y los cuidados paliativos para enfermos terminales; también cubren el exceso de los cargos de médicos que no aceptan la asignación de Medicare (lo cual significa que pueden cobrar hasta un 15% más del monto aprobado por Medicare) y las emergencias de salud en los viajes al extranjero.

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¿Cómo puedo saber si un plan ofrece los beneficios que necesito?

Todo se reduce a la serie de letras con que se designan los planes. En 1992, el Gobierno federal estandarizó en todo el país los tipos de planes Medigap que pueden ofrecer las aseguradoras.

Actualmente, hay 10 opciones identificadas con letras: A, B, C, D, F, G, K, L, M y N. Todos los planes identificados con la misma letra deben incluir la misma cobertura, si bien las primas pueden diferir de una compañía a otra.

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A pesar de que el sistema de identificación por letras ofrece planes estandarizados, puede resultar confuso. Los planes C y F solo están disponibles para las personas que reunían los requisitos para Medicare antes del 1.º de enero del 2020, incluso si aún no se han inscrito en Medicare.

En el pasado, el Plan F fue la póliza más popular de Medigap. Pero una ley federal aprobada en el 2015 prohibió que los planes Medigap cubran el deducible de la Parte B de Medicare, y la misma ley también afectó al Plan C. Si buscas una póliza similar de Medigap, el Plan G es igual que el Plan F, pero no paga el deducible de la Parte B.

Los planes K, L, M y N tienen algunos costos compartidos, con frecuencia a cambio de primas más bajas.

Y si vives en Massachusetts, Minnesota o Wisconsin, esos tres estados crearon sistemas diferentes para sus planes.

¿Cuándo puedo comprar una póliza Medigap?

No hay restricciones de tiempo. Puedes comprar una póliza Medigap en cualquier momento luego de inscribirte en la Parte A y la Parte B de Medicare. Los planes de Medigap no tienen un período anual de inscripción abierta, como sucede con los planes de la Parte D y los planes Medicare Advantage. Pero las aseguradoras de Medigap en la mayoría de los estados pueden rechazarte o cobrar más debido a enfermedades preexistentes, a menos que solicites en ciertos momentos.

Consideraciones especiales. El mejor momento para comprar una póliza Medigap si tienes 65 años o más es en el período de seis meses que comienza el primer día del mes en que te inscribes en la Parte B de Medicare. Durante ese tiempo, las aseguradoras deben ofrecerte todas las pólizas Medigap disponibles en tu área a los mejores precios correspondientes a tu edad.

También tienes varios derechos de emisión garantizada, lo cual significa que puedes comprar una póliza Medigap independientemente de tu estado de salud y en situaciones específicas.

Diferencias entre los estados. Tu estado puede tener otros períodos en los que puedes comprar pólizas Medigap sin cuestionar tu salud.

En Connecticut, Massachusetts y Nueva York, puedes comprar una póliza Medigap en cualquier momento, independientemente de las enfermedades preexistentes. Algunos estados permiten cambiar de una póliza a otra sin responder preguntas sobre la salud durante ciertos momentos del año.

Comunícate con el Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP) o con el Departamento de Seguros de tu estado (enlaces en inglés) para informarte más sobre las reglamentaciones de tu estado.

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Recuerda

Compara antes de comprar. Al buscar una póliza Medigap, decide primero qué tipo de plan quieres (indicado por la letra). Luego, compara las primas de las pólizas disponibles en tu área.

Las primas pueden variar considerablemente de una compañía aseguradora a otra, a pesar de que todos los planes con la misma designación de letra deben tener la misma cobertura. Si cumples los requisitos para los derechos de emisión garantizada, puedes usar el buscador de planes de Medicare para explorar planes Medigap y ver las primas estimadas de cada plan en tu área según tu edad, sexo, condición de fumador y código postal.

También debes entender la estructura de precios de un plan:

  • Las pólizas por edad cumplida aumentan las primas periódicamente según la edad y la inflación.
  • Las pólizas de calificación comunitaria cobran la misma prima a todas las personas con la misma póliza, independientemente de su edad.
  • Las pólizas por edad al momento de la emisión basan las primas en tu edad cuando compras la póliza y pueden aumentar debido a la inflación.

Medigap y Medicare Advantage no se combinan. Si decidiste obtener cobertura a través de un plan privado Medicare Advantage en vez de con Medicare Original, no puedes comprar una póliza Medigap.

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Kimberly Lankford es una escritora y colaboradora que cubre finanzas personales y Medicare. Anteriormente escribió para la revista Personal Finance de Kiplinger y sus artículos también han sido publicados en U.S. News & World Report, The Washington Post y The Boston Globe. Recibió el premio Best in Business de finanzas personales de la Society of American Business Editors and Writers.

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