Vida Sana
Algunos planes de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare limitan la cobertura de ciertos medicamentos, incluso si están en la lista de medicamentos cubiertos del plan, que se llama formulario.
Las tres restricciones más comunes son:
- Autorización previa
- Tratamiento escalonado
- Límites de cantidad
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Los planes de la Parte D establecen estas restricciones, no Medicare, y las restricciones varían de un plan a otro. Esto significa que es posible que necesites obtener un permiso especial antes de que tu plan cubra un medicamento o una dosis.
¿Qué es la autorización previa en la Parte D de Medicare?
Con autorización previa, tú o tu médico deben comunicarse con el plan para obtener permiso antes de que una farmacia pueda surtir ciertos medicamentos recetados, generalmente costosos. El médico tiene que verificar que el fármaco es médicamente necesario en tu situación específica. En algunos casos, el plan requiere autorización previa porque un medicamento muy potente causa inquietud por la seguridad del paciente si no se toma de manera apropiada, se usa durante demasiado tiempo o se receta para una enfermedad para cuyo tratamiento no esté indicado originalmente.
Medicare Advantage también usa este criterio. La Parte D, que compras a una aseguradora privada que Medicare regula, no es la única parte de Medicare que puede requerir autorización previa. La mayoría de los planes de Medicare Advantage, que también ofrecen las aseguradoras privadas con aprobación de Medicare, requieren autorización previa para algunas recetas y ciertos medicamentos que se administran en el consultorio del médico.
La pregunta clave que las compañías de seguros quieren contestar es: ¿Por qué se recetó este medicamento en particular en lugar de una alternativa que podría ser menos costosa o considerarse más segura?
Un plan también puede requerir autorización previa si existe la posibilidad de que el medicamento sea cubierto bajo la Parte A, la Parte B o la Parte D de Medicare y la aseguradora desea obtener más información sobre las circunstancias en las que se ha recetado el medicamento.
- La Parte D de Medicare por lo general cubre los medicamentos que tomas en casa.
- La Parte B de Medicare generalmente cubre el tratamiento en el consultorio del médico.
- La Parte A o la Parte B de Medicare pueden cubrir la terapia con medicamentos en un hospital.
Si tu plan está de acuerdo con el tratamiento bajo la Parte D, cubrirá el medicamento. De lo contrario, el médico debe presentar tu reclamación a Medicare bajo las partes A o B.
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