Vida Sana
Shimon Richmond, inspector general auxiliar de investigaciones en la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS).
AARP
Shimon Richmond tiene dos consejos importantes para los beneficiarios de Medicare: Protege tu número de Medicare, cuelga el teléfono si te llaman televendedores que te ofrecen tratamientos o medicamentos, suministros, exámenes o dispositivos médicos.
Richmond —experto en la ley que supervisa las investigaciones de fraude a gran escala de Medicare— insta a las personas a mantenerse alerta para ayudar a erradicar los delitos y la corrupción en el programa de seguro médico para las personas de 65 años o más.
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Los gastos de Medicare alcanzaron casi $706,000 millones en el 2017, y los expertos afirman que se pierden al menos 10 centavos de cada dólar que se gasta a causa del fraude y de los pagos indebidos. Richmond es inspector general auxiliar de investigaciones en la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS). Él ayuda a dirigir el grupo de ataque de Medicare contra los estafadores, compuesto por sus agentes, el FBI y fiscales federales.
Habló con AARP desde Washington y sus comentarios editados se encuentran a continuación.
Usted fue agente especial a cargo de la oficina en Miami. ¿Qué hace que esa ciudad sea tan popular para los fraudes de Medicare?
Ejemplos de fraude de Medicare
Los estafadores cobran por pruebas, medicamentos y equipos innecesarios.
El fraude contra Medicare ocurre en cada rincón de la industria del cuidado de la salud, comenta Shimon Richmond, funcionario de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos.
Los fraudes recientes son muy variados: hospitalizaciones, pruebas y equipo médico (en inglés) duradero innecesarios; terapia física, transportes en ambulancia y entrega de productos de cuidado de salud en el hogar, como oxígeno portátil, que nunca ocurrieron. Los casos figuran en un informe del Gobierno sobre el fraude para el año que finalizó el 30 de septiembre del 2018.
Richmond destacó varias áreas de preocupación:
Fraude de agencia de atención domiciliaria
Medicare cubre la atención domiciliaria y los suministros necesarios, de forma limitada, según las órdenes del médico bajo el plan establecido.
A veces no se brinda ningún cuidado, pero se factura a Medicare, y Medicare paga por esos servicios falsos.
Los beneficiarios pueden ser parte de la estafa, en la que reciben entre $100 y $200 al mes u otro tipo de soborno —como servicios de limpieza en el hogar o transporte al supermercado— a cambio de que firmen formularios mensuales con los que se falsifican visitas mensuales de auxiliares de atención domiciliaria.
Estafas en farmacias
Se confabulan un farmacéutico corrupto y un médico deshonesto para defraudar a Medicare con lo que se conoce como "recetas fantasmas". El médico escribe la receta de un medicamento costoso y el farmacéutico paga, por ejemplo, $50 por el documento, pero nunca surte el fármaco al paciente.
En otra estafa, un farmacéutico cobra el resurtido de un medicamento que nunca llega a manos del paciente, o cobra una medicina costosa de marca, pero el paciente recibe la versión genérica de menor precio.
Fraude de sustancias controladas
Un ejemplo de este fraude es cuando un beneficiario de Medicare en busca del analgésico oxicodona, se pone de acuerdo con un médico que le propone cobrar al programa del seguro el medicamento altamente adictivo junto con otras recetas. Solo se entrega la oxicodona; no se surten las otras recetas, pero a Medicare se le cobran todos los medicamentos.
Según Richmond, algunos pacientes saben lo que está sucediendo; otros no tienen idea y no son parte del fraude.
El fraude es un delito de engaños y de oportunidad. La oportunidad existe debido a la gran cantidad de beneficiarios de Medicare en la ciudad, así como en todo el estado de Florida.
Algo necesario para poder cometer un fraude de Medicare o Medicaid es tener a los pacientes o la información personal que los identifique, por lo que tendemos a ver ciertas áreas del país con una cantidad más alta de beneficiarios y mayor número de fraudes.
¿Qué motiva a estos estafadores?
En el caso de muchos, es solo la avaricia. El "dinero fácil", porque las ganancias son muchas. A los que se dedican al fraude del cuidado de la salud solo los limitan su creatividad y su imaginación. En el país, no importa dónde miren nuestros investigadores, hemos identificado problemas de fraude en todos los rincones de la industria.
¿Cómo deben proteger los consumidores los números de su tarjeta de Medicare?
Deben protegerlo exactamente como lo harían con cualquier otra información de identificación personal. Nadie quiere ver su número de Seguro Social circulando en público. Nadie quiere [perder] ninguna información que puede utilizarse para cometer cualquier tipo de delito relacionado con el robo de identidad.
El número en la tarjeta de Medicare revela la identidad del beneficiario de Medicare. Con eso, un estafador puede aprovechar los beneficios de Medicare del dueño de la tarjeta para presentar todo tipo de reclamaciones fraudulentas que pueden tener una variedad de efectos negativos en el paciente.
¿Por ejemplo?
Como información incorrecta en su registro médico si un proveedor está ingresando, por ejemplo, un diagnóstico falso para justificar servicios falsos que nunca se brindaron o que no eran médicamente necesarios.
Y eso puede llevar a preocupaciones reales que pueden afectar la evaluación de sus otros médicos sobre sus necesidades de salud, basado en la información errónea en los registros.
Puede resultar en que se facture indebidamente a los beneficiarios por servicios o costos asociados. Y puede resultar en determinaciones de utilización de beneficios inexactas.
Digamos que un beneficiario desconoce que Medicare ha sido facturado por una silla de ruedas eléctrica para ellos. Y unos meses después, el beneficiario tiene por primera vez la necesidad de una silla de rueda. Medicare dirá: "No, usted acaba de recibir una silla de ruedas hace unos meses". Se deniega esa reclamación.
Luego, se tendrá que hacer todos los esfuerzos para tratar de corregir el registro e identificar la actividad fraudulenta para lograr que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid restablezcan los beneficios correspondientes.
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