¿Medicare cubre Ozempic y otros medicamentos para bajar de peso?

Al decidir qué medicamento recetar, la Dra. Shauna Levy, directora médica del Tulane Weight Loss Center, dice que el seguro es su factor limitante número uno. "Con la obesidad, cada seguro y cada empleador sigue su propio plan", dice. "De hecho, tenemos que contratar a una persona en nuestra clínica cuyo trabajo es llamar a la compañía de seguros de cada paciente que atendemos para determinar cuáles son los criterios para la pérdida de peso médica, la pérdida de peso quirúrgica y qué medicamentos están aprobados".

Sin seguro, estos medicamentos son costosos y a menudo cuestan entre $1,000 y $1,400 al mes o entre $12,000 y más de $16,000 al año. "Puedes pedirle a tu médico que te recete un uso no autorizado como medicamento para bajar de peso, pero eso definitivamente no significa que tu plan lo cubrirá como medicamento para bajar de peso, incluso si está cubierto para la diabetes", dijo Cubanski.

Aunque Medicare no cubre los medicamentos recetados para bajar de peso, la cobertura de algunos empleadores sí puede hacerlo. Una encuesta del Business Group on Health encontró que el 92 por ciento de los grandes empleadores cubrían los GLP-1 para la diabetes en 2023, y el 46 por ciento los cubría para la pérdida de peso.

Los requisitos típicos incluyen un índice de masa corporal de 30 o más, o de 27 o más si está combinado con otro trastorno de salud. Los empleadores también pueden estipular que los empleados participen en un programa para modificar el estilo de vida.

¿Cómo obtengo cobertura de Medicare para Ozempic?

Si tu médico te prescribe Ozempic para la diabetes tipo 2 (no para bajar de peso), la Parte D de Medicare puede cubrirlo. Según informa KFF, Medicare gastó $2,600 millones en Ozempic en el 2021, lo que ubica al medicamento entre los 10 fármacos en los que más gasta.  

El buscador de planes de Medicare puede indicar que Ozempic está cubierto, pero eso no significa que tú cumplirás con los requisitos para recibir la cobertura. Deberás enviar documentación sobre el diagnóstico de diabetes tipo 2 a tu plan de la Parte D.

Algunos planes requieren que pruebes antes otros medicamentos. Las reglas son similares para Mounjaro.

¿Cómo obtengo cobertura de Medicare para Wegovy? 

Los planes de la Parte D de Medicare pueden cubrir Wegovy para adultos que tienen enfermedad cardiovascular y también tienen sobrepeso. Sin embargo, desde la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) en marzo, los planes de la Parte D no han podido ajustar sus primas para tener en cuenta el nuevo medicamento a mitad de año; muy pocos planes de la Parte D cubren actualmente el medicamento.

"Hasta donde podemos decir basándonos en los datos de julio, muy pocos planes han optado por agregar cobertura para Wegovy hasta ahora este año", dice Cubanski. "Es probable que los planes estén esperando agregar el medicamento a sus formularios para el 2025, cuando podrán incluir el costo de la cobertura para este medicamento en sus primas".

Los planes también decidirán sobre los requisitos de autorización previa que demuestren que las personas cumplen con el riesgo de enfermedad cardiovascular.

¿Cómo obtengo cobertura de Medicare para Zepbound?

Zepbound (tirzepatide) no está cubierto por Medicare porque la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) lo ha aprobado solo para la pérdida de peso. En junio del 2024, la compañía farmacéutica Lilly presentó un estudio a la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) sobre tirzepatide para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño moderada a severa y la obesidad. Se anticipa una acción regulatoria tan pronto como a finales de este año, dice un portavoz de Lilly.

Si la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) aprueba el medicamento para la apnea del sueño y la obesidad, los planes de la Parte D de Medicare podrían cubrirlo por esas razones.

Ten en cuenta lo siguiente

Cómo pagar por medicamentos para perder peso

Hay otras formas de ayudar a pagar los medicamentos para bajar de peso que no están cubiertos por Medicare.

Seguro médico para empleadores y jubilados. Alrededor del 50% de los planes de empleadores que trabajan con Aon, una firma de consultoría de beneficios, cubren medicamentos para bajar de peso; muchos continúan con la cobertura de sus planes para jubilados. Normalmente necesitas tener un cierto índice de masa corporal y participar en un programa de bienestar para perder peso.  

Programas de asistencia farmacéutica. Los fabricantes de medicamentos suelen tener programas para ayudar con los costos de los medicamentos y los copagos a las personas que no tienen seguro. Novo Nordisk ofrece acceso a un asesor de salud sobre dietas y ejercicio para ayudar a quienes toman Wegovy. Y cuenta con una tarjeta de ahorro para las personas que no tienen seguro.

Los programas de asistencia farmacéutica por lo general están limitados al uso para el cual la FDA autorizó el medicamento. Lilly tiene un programa de ahorros para Mounjaro con una receta debido a diabetes tipo 2, pero necesitarás prueba de tu condición para inscribirte en el programa de ahorros.

Dinero libre de impuestos de una HSA. No puedes realizar aportes a una cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA) después de inscribirte en Medicare, pero si ya has acumulado dinero en una cuenta, puede retirarlo libre de impuestos en cualquier momento para cubrir gastos autorizados. Los medicamentos para bajar de peso pueden ser un gasto calificado si tu médico los prescribe, incluso si tu plan de la Parte D no los cubre. 

Gastos médicos deducibles de impuestos. Si no utilizas dinero libre de impuestos de una HSA, los medicamentos para bajar de peso debido a un trastorno médico, como diabetes u obesidad, pueden ser un gasto médico deducible de impuestos, dice Barbara Weltman, autora de JK Lasser's 1001 Deductions & Tax Breaks 2024. Debes detallar tus deducciones y los gastos médicos calificados son deducibles solo si superan el 7.5% de tu ingreso bruto ajustado.

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