Informe del HHS: Los planes de Medicare Advantage niegan algunos cuidados necesarios

Los planes de Medicare Advantage (MA) rechazan millones de solicitudes de atención médica cada año y decenas de miles de esos servicios rechazados son por concepto de exámenes y tratamientos que deberían haber sido aprobados y pagados, según un nuevo informe (en inglés) de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (OIG).

"Denegar solicitudes que cumplen con las reglas de cobertura de Medicare impide o retrasa el cuidado médico que los beneficiarios necesitan y puede recargar a los proveedores", dice el informe de la OIG, publicado el 28 de abril. Los inspectores federales pidieron a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que supervisan a Medicare, que regulen más estrictamente estos planes para asegurarse de que cumplen con las reglas de Medicare sobre qué servicios cubrir. En el informe se incluye una carta de los CMS donde aceptan los hallazgos del OIG. Un portavoz de los CMS dijo que la agencia está revisándolos para determinar los próximos pasos.

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Las inscripciones en los planes Medicare Advantage han aumentado significativamente durante la última década, y el 42% de los beneficiarios de Medicare (26.4 millones) estaban inscritos en estos planes privados de seguro de salud para el 2021. La Oficina de Presupuesto del Congreso calcula que para el 2030, el 51% de los beneficiarios de Medicare recibirán su atención a través de dichos planes. Estas aseguradoras reciben una cuota mensual fija por cada beneficiario de Medicare que cubren. Los investigadores dijeron que una de las preocupaciones sobre ese método de pago “es el posible incentivo para que las aseguradoras nieguen el acceso a servicios y pagos en un intento de aumentar sus ganancias”. Bajo Medicare Original, el Gobierno federal paga a los proveedores directamente por cada servicio o tratamiento que Medicare cubre.

En muchos casos, los planes Medicare Advantage requirieron una preautorización para un servicio, especialmente para pruebas y tratamientos complicados o costosos. Los investigadores de la OIG revisaron las denegaciones de preautorizaciones de 15 compañías Medicare Advantage desde la primera semana de junio del 2019. Los investigadores descubrieron que el 13% de los servicios rechazados probablemente hubieran sido pagados bajo Medicare Original. Se calcula que, según su muestreo, se habrían denegado casi 85,000 solicitudes de preautorización ese año.