¿Qué es la autorización previa en Medicare?

"Prácticamente todas las personas inscritas en Medicare Advantage están en planes que requieren autorización previa para al menos algunos servicios", dice Jeannie Fuglesten Biniek, directora asociada del Programa de Política de Medicare de KFF y coautora del estudio de Medicare Advantage recientemente publicado. "Estos suelen ser para servicios de mayor costo, como hospitalizaciones, instalaciones de enfermería especializada y de quimioterapia. Estas son cosas que las personas usan en un momento en que están particularmente vulnerables".

Los planes Medicare Advantage tienen prohibido aplicar requisitos de autorización previa en servicios de emergencia y deben revelar las reglas y otros requisitos de revisión a los afiliados. Antes de elegir un plan de Medicare Advantage, lee la evidencia de cobertura (EOC) del plan para obtener más información sobre sus reglas de autorización previa.  

En el 2022, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. estudió una muestra aleatoria de 250 denegaciones de autorizaciones previas emitidas por 15 de los planes MA más grandes entre el 1.° y el 7 de junio del 2019. El Gobierno descubrió que Medicare Original probablemente habría cubierto el 13% de los servicios denegados.

En el 2024, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) comenzaron a exigir que los planes Medicare Advantage agilicen su proceso de autorización previa para garantizar que las personas con Medicare Advantage reciban acceso a la misma atención médicamente necesaria que recibirían bajo Medicare Original.

"Sabemos lo frustrante que puede ser cuando las personas tienen su atención negada por su plan de salud, y queremos asegurarnos de que haya acceso a la atención médica necesaria", dijo la doctora Meena Seshamani, directora del Centro CMS para Medicare en una entrevista con AARP. "Entonces ahora, si Medicare tradicional toma una decisión de cobertura, Medicare Advantage tiene que seguirla. No pueden crear dificultades o barreras adicionales para acceder a ese cuidado".

A partir del 2026, los planes Medicare Advantage estarán sujetos a nuevas reglas de autorización previa que acortarán el plazo para que las aseguradoras respondan a las solicitudes de 14 a siete días y harán el proceso más transparente.

¿Qué es la autorización previa en Medicare Parte D?

Muchos planes de medicamentos recetados de la Parte D que requieren autorización previa incluyen:

• Medicamentos especializados caros
• Medicamentos que pueden ser mal utilizados, como algunos medicamentos derivados del cannabis.
• Medicamentos que pueden usarse de formas no aprobadas por la FDA, como Ozempic, que Medicare cubre para la diabetes pero no para la pérdida de peso.  

Tú o tu médico deben contactar al plan para demostrar que el fármaco es médicamente necesario antes de que puedas surtir ciertas recetas.  

Los documentos del plan de la Parte D generalmente incluyen una lista de medicamentos que requieren autorización previa o puedes verificar si los planes en tu área tienen restricciones sobre sus medicamentos al ingresar el nombre de tus medicamentos y las dosis en el Buscador de planes de Medicare.

Lo que debes tener en cuenta

Apelar una denegación de autorización previa puede valer la pena, especialmente con los planes de Medicare Advantage.   

De las más de 46 millones de solicitudes de autorización previa enviadas a los planes de Medicare Advantage en el 2022, las aseguradoras negaron completamente o parcialmente 3.4 millones, encontró KFF. Solo el 9.9% de las denegaciones fueron apeladas; de esas apeladas, aproximadamente el 83% fueron completamente o parcialmente revocadas.  

Pasos para apelar: comunícate con tu aseguradora Medicare Advantage para saber cómo apelar una denegación, lo que puede demorar hasta 14 días. Sin embargo, el plan debe tomar una decisión acelerada en 72 horas si tu médico considera que esperar puede poner en peligro tu salud. 

Si tú o alguien que conoces está en medio de una situación médica significativa, esperar puede ser difícil. Biniek dice que algunos proveedores te ayudarán con el proceso en tu nombre o trabajarán con la aseguradora para averiguar cómo conseguir que lo aprueben.

"Recibes una carta por correo que dice que esto ha sido denegado, y puede ser abrumador averiguar cómo argumentar que necesitas esto; tienes que preparar tu caso", dice ella.

Para obtener más información sobre cómo apelar cada tipo de denegación de autorización previa, consulta el recurso de apelaciones de Medicare en Medicare.gov.

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