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En este artículo
Circunstancias de autorización previa • Medicare Original • Medicare Advantage • Parte D • Pasos para apelar
La autorización previa es la aprobación anticipada para servicios médicos o medicamentos recetados que los planes de seguro de salud a menudo requieren antes de que cubran el costo.
Por lo general, un proveedor o vendedor envía formularios a un plan de seguro de salud para verificar la necesidad de un medicamento específico, equipo o servicio. Los planes establecen estos requisitos para evitar pagar por servicios innecesarios o procedimientos y medicamentos costosos cuando existe una versión de menor costo que podría funcionar igual de bien.
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La autorización previa también permite a los pacientes saber de antemano si su plan aprobará algo que no siempre está cubierto en lugar de tener que apelar una denegación después del hecho.
Pero con qué frecuencia y bajo qué circunstancias se requiere la autorización previa depende del plan de salud. Si bien Medicare Original tiene algunos requisitos de autorización previa, los planes privados Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados de la Parte D utilizan este procedimiento con mayor frecuencia.
De hecho, un nuevo estudio de KFF, (anteriormente Fundación Kaiser Family), publicado en agosto, encontró que las solicitudes de autorización previa de Medicare Advantage aumentaron significativamente de 37 millones en el 2019 a más de 46 millones en el 2022. La proporción de solicitudes de autorización previa denegadas también aumentó después de varios años de estar estable, del 5.8% en el 2021 hasta el 7.4% en el 2022. Además, KFF descubrió que la mayoría de las denegaciones en los planes de Medicare Advantage fueron revocadas en apelación.
¿Qué es la autorización previa en Medicare Original?
Medicare Original rara vez requiere autorización previa. El programa del Gobierno cubre servicios médicamente necesarios sin requerir que tú o tu médico presenten formularios especiales con anticipación o incluso un referido para ver a un especialista.
Autorización previa de Medicare Original
Medicare Original requiere autorización previa solo para tres tipos de servicios. En el 2022, la mayoría de las solicitudes fueron aprobadas en un promedio de alrededor de cuatro días.
Servicios ambulatorios, principalmente dermatología
- Porcentaje aprobado: 78.6%
- Tiempo promedio: 4.5 días
- Negativas revocadas en apelación: 0.3%
Equipo médico duradero
- Porcentaje aprobado: 66.9%
- Tiempo promedio: 4.7 días
- Negativas revocadas en apelación: 0.3%
Servicios de ambulancia no urgentes
- Porcentaje aprobado: 63.2%
- Tiempo promedio: 4.1 días
- Negativas revocadas en apelación: 3.9%
Fuente: Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (enlace en inglés)
En los pocos casos en que se necesita autorización, un contratista administrativo de Medicare (MAC) revisa la solicitud y toma una decisión.
¿Qué es la autorización previa en Medicare Advantage?
Los requisitos de autorización previa son más comunes en los planes de Medicare Advantage. Un estudio separado de KFF encontró que casi todos los inscritos en Medicare Advantage en el 2024 (99%) están en planes que requieren autorización previa para algunos servicios, siendo los más comunes:
- Equipo médico duradero: 99%
- Estadías en centros de enfermería especializada: 99%
- Hospitalizaciones repentinas y de corta duración, llamadas cuidados agudos: 98%
- Medicamentos de la Parte B, que generalmente se administran en un consultorio médico o en un centro ambulatorio, como la quimioterapia: 98%
- Hospitalizaciones de pacientes psiquiátricos: 93%
- Análisis y pruebas de diagnóstico de laboratorio: 92%
- Servicios de salud a domicilio: 90%
- Suministros y servicios para diabéticos: 87%
- Servicios dentales integrales: 86%
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