12 cosas que los cuidadores deben saber sobre Medicare

3. Revisa el manual “Medicare y Usted”

Actualizado anualmente, el manual Medicare y Usted (en inglés) es un excelente resumen de las normas, la cobertura, los costos y los cambios de Medicare. El folleto también explica los derechos de Medicare, los pasos para apelar las reclamaciones denegadas y dónde obtener ayuda con las preguntas de Medicare.

4. Infórmate sobre la atención preventiva gratuita

La Parte B de Medicare cubre más de una docena de servicios preventivos sin deducibles ni copagos, y el derecho a recibirlos se basa en la edad y los factores de riesgo. También cubre una visita anual de bienestar, en la que un médico de atención primaria crea un plan de prevención personalizado para el año.

Y gracias a la Ley de Reducción de la Inflación, ahora tu ser querido puede recibir todas las vacunas recomendadas para adultos cubiertas por la Parte B o la Parte D sin ningún costo compartido, incluidas las vacunas contra el virus respiratorio sincitial, más conocido como VRS, y el herpes zóster.

5. Revisa la Parte D, Medicare Advantage durante la inscripción abierta

Si tu ser querido tiene una póliza de medicamentos recetados de la Parte D o un plan Medicare Advantage, debes revisar las opciones anualmente durante la inscripción abierta de Medicare, que abarca del 15 de octubre al 7 de diciembre. La cobertura nueva comienza el 1.º de enero. La cobertura y los costos pueden cambiar significativamente de un año a otro.

Compara lo que cubren, como todos los medicamentos y necesidades de atención médica, no solo las primas. Utiliza el buscador de planes de Medicare para revisar los costos de los planes de la Parte D y Medicare Advantage de la zona.

6. Conoce los programas de ayuda para enfermedades crónicas

Medicare cuenta con varios programas de apoyo a las personas con enfermedades crónicas, entre ellos un programa de prevención de la diabetes de un año de duración para los diagnosticados de prediabetes, así como un programa de terapia nutricional y un nuevo límite mensual de $35 para los gastos de insulina.

Los servicios de administración de cuidados crónicos de Medicare pueden ayudar a las personas con dos o más enfermedades crónicas. Consulta tu cobertura de Medicare en Medicare.gov y utiliza su práctica herramienta de búsqueda para obtener información relacionada con la enfermedad.

Si tu ser querido tiene Medicare Advantage, considera un plan para necesidades especiales que ofrezca cobertura y atención coordinada para afecciones crónicas, como diabetes, enfermedades cardiovasculares o enfermedad renal terminal.

7. Aprovecha los recursos para cuidadores de Medicare

La mayor atención de Medicare a la ayuda a los cuidadores familiares incluye el pago a médicos y otros proveedores por el tiempo dedicado a capacitar a los cuidadores familiares para que ayuden con tareas médicas, como poner inyecciones y administrar medicamentos. Para Chiquita Brooks-LaSure, administradora de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, eso significaba aprender a poner una inyección a un familiar.

"Eso no es algo que necesariamente sepas si nunca lo has hecho", dice. "Es muy importante que valoremos que los cuidadores tengan conocimientos sobre cómo atender a sus seres queridos, y si se paga a médicos y personal de enfermería por su tiempo, se envía la señal de que es importante".

Otro nuevo programa, los Servicios Principales de Navegación de Enfermedades de Medicare, ayuda a los pacientes con enfermedades de alto riesgo y a sus cuidadores a entender los diagnósticos y orientarlos en el sistema de atención médica. Esto ayuda a las personas con sida, cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva y cardiopatías, demencia o enfermedad mental grave —y a sus cuidadores— a tomar decisiones.

8. Infórmate sobre las ayudas económicas

Aunque Medicare cubre la mayor parte de los gastos médicos a partir de los 65 años, sigue habiendo gastos de bolsillo, como primas, deducibles y copagos. Es posible que tu ser querido pueda beneficiarse de programas federales o estatales que lo ayuden a pagar algunos de estos gastos.

Los Programas de Ahorros de Medicare ayudan a pagar las primas y copagos de Medicare, y el programa Ayuda Adicional asiste con los costos de los medicamentos de la Parte D. La buena noticia: recientemente, Medicare ha aumentado los ingresos que dan derecho a recibir todo el nivel de ayuda.

9. Comprende qué cuidados están cubiertos y cuáles no

Medicare no cubre los cuidados a largo plazo en hogares de ancianos o centros de vida asistida, lo que constituye una de sus mayores brechas. Cubre algunos cuidados de enfermería especializada a corto plazo en un centro de enfermería especializada o de rehabilitación certificado por Medicare tras haber estado internado tres días en un hospital. Pero hay otros recursos que pueden ayudar a sufragar estos gastos.

Si necesitas ayuda para cuidar de alguien en casa, puedes obtener cobertura para los cuidados a domicilio en circunstancias limitadas. Medicare solo cubre los cuidados especializados de enfermería a tiempo parcial o de forma intermitente, así como la terapia ocupacional, física y del lenguaje que indique tu médico. 

Para tener derecho a los beneficios de salud a domicilio de Medicare, el beneficiario de Medicare debe estar confinado en casa y bajo el cuidado de un médico, y los servicios deben ser brindados a través de una agencia de cuidados a domicilio aprobada por Medicare.

10. Aprende a apelar una autorización previa o una denegación de una reclamación

Algunos planes de salud exigen la aprobación de un servicio o medicamento antes de pagarlo. Aunque Medicare tiene pocos requisitos de autorización previa, un número creciente de planes Medicare Advantage y de la Parte D la exigen antes de aprobar determinados tipos de atención o medicamentos.

Si lo deniegan, puede valer la pena apelar, sobre todo en el caso de los planes Medicare Advantage. Un estudio de KFF del 2023 descubrió que en el 2021, solo el 11% de las denegaciones de autorización previa de Medicare Advantage fueron apeladas, pero el 82% de los recursos fueron anulados en parte o en su totalidad. El aviso de denegación de la solicitud de Medicare Advantage te indicará los pasos a seguir para presentar una apelación.

Si Medicare Original rechaza una reclamación después de haber prestado un servicio, el resumen trimestral te informará del importe de los gastos no cubiertos y del máximo que se te puede facturar. También explicará los pasos a seguir para apelar la denegación.

Considera la posibilidad de ponerte en contacto con la oficina de facturación del proveedor antes de apelar. El problema puede ser un error de codificación u otro error subsanable. De lo contrario, tienes hasta 120 días para apelar una reclamación denegada.

11. Prepárate para los cuidados paliativos cuando llegue el momento

Cuando el final de la vida es evidente, los valiosos beneficios de los cuidados paliativos, en particular sus servicios médicos, emocionales, espirituales y sociales, pueden aportarte paz. La Parte A de Medicare cubre los cuidados paliativos certificados a domicilio, en un centro de cuidados paliativos para pacientes ingresados, en un hogar de ancianos o en otro centro.

Para ello, el médico debe certificar que el paciente tenga una enfermedad terminal y una esperanza de vida de seis meses o menos. Medicare cubre la mayoría de los gastos relacionados con la enfermedad terminal, con pocos gastos de bolsillo, incluidos los cuidados de relevo para proporcionarte un descanso.

12. Conoce cómo obtener ayuda

Medicare puede ser complicado, pero existen magníficos recursos para ayudarte con tus preguntas sobre la inscripción en Medicare, la cobertura, los costos y las reclamaciones.

Cada estado cuenta con un Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP) —en inglés, que ofrece asistencia personalizada gratuita en caso de dudas sobre Medicare. El 800-MEDICARE de Medicare y el teléfono de ayuda del Centro de Derechos de Medicare (800-333-4114) —en inglés— también son buenos recursos.