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¿Qué es la autorización previa en Medicare?


La autorización previa es la aprobación anticipada para servicios médicos o medicamentos recetados que los planes de seguro de salud a menudo requieren antes de que cubran el costo.

Por lo general, un proveedor o vendedor envía formularios a un plan de seguro de salud para verificar la necesidad de un medicamento específico, equipo o servicio. Los planes establecen estos requisitos para evitar pagar por servicios innecesarios o procedimientos y medicamentos costosos cuando existe una versión de menor costo que podría funcionar igual de bien.

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La autorización previa también permite a los pacientes saber de antemano si su plan aprobará algo que no siempre está cubierto en lugar de tener que apelar una denegación después del hecho.

Pero con qué frecuencia y bajo qué circunstancias se requiere la autorización previa depende del plan de salud. Si bien Medicare Original tiene algunos requisitos de autorización previa, los planes privados Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados de la Parte D utilizan este procedimiento con mayor frecuencia.

De hecho, un nuevo estudio de KFF, (anteriormente Fundación Kaiser Family), publicado en agosto, encontró que las solicitudes de autorización previa de Medicare Advantage aumentaron significativamente de 37 millones en el 2019 a más de 46 millones en el 2022. La proporción de solicitudes de autorización previa denegadas también aumentó después de varios años de estar estable, del 5.8% en el 2021 hasta el 7.4% en el 2022. Además, KFF descubrió que la mayoría de las denegaciones en los planes de Medicare Advantage fueron revocadas en apelación.

¿Qué es la autorización previa en Medicare Original?

Medicare Original rara vez requiere autorización previa. El programa del Gobierno cubre servicios médicamente necesarios sin requerir que tú o tu médico presenten formularios especiales con anticipación o incluso un referido para ver a un especialista.

Autorización previa de Medicare Original

Medicare Original requiere autorización previa solo para tres tipos de servicios. En el 2022, la mayoría de las solicitudes fueron aprobadas en un promedio de alrededor de cuatro días. 

Servicios ambulatorios, principalmente dermatología

  • Porcentaje aprobado: 78.6%
  • Tiempo promedio: 4.5 días
  • Negativas revocadas en apelación: 0.3%

Equipo médico duradero

  • Porcentaje aprobado: 66.9%
  • Tiempo promedio: 4.7 días
  • Negativas revocadas en apelación: 0.3%

Servicios de ambulancia no urgentes

  • Porcentaje aprobado: 63.2%
  • Tiempo promedio: 4.1 días
  • Negativas revocadas en apelación: 3.9%

Fuente: Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (enlace en inglés)

En los pocos casos en que se necesita autorización, un contratista administrativo de Medicare (MAC) revisa la solicitud y toma una decisión.

¿Qué es la autorización previa en Medicare Advantage?

Los requisitos de autorización previa son más comunes en los planes de Medicare Advantage. Un estudio separado de KFF encontró que casi todos los inscritos en Medicare Advantage en el 2024 (99%) están en planes que requieren autorización previa para algunos servicios, siendo los más comunes:

  • Equipo médico duradero: 99%
  • Estadías en centros de enfermería especializada: 99%
  • Hospitalizaciones repentinas y de corta duración, llamadas cuidados agudos: 98%
  • Medicamentos de la Parte B, que generalmente se administran en un consultorio médico o en un centro ambulatorio, como la quimioterapia: 98%
  • Hospitalizaciones de pacientes psiquiátricos: 93%
  • Análisis y pruebas de diagnóstico de laboratorio: 92%
  • Servicios de salud a domicilio: 90%
  • Suministros y servicios para diabéticos: 87%
  • Servicios dentales integrales: 86%
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"Prácticamente todas las personas inscritas en Medicare Advantage están en planes que requieren autorización previa para al menos algunos servicios", dice Jeannie Fuglesten Biniek, directora asociada del Programa de Política de Medicare de KFF y coautora del estudio de Medicare Advantage recientemente publicado. "Estos suelen ser para servicios de mayor costo, como hospitalizaciones, instalaciones de enfermería especializada y de quimioterapia. Estas son cosas que las personas usan en un momento en que están particularmente vulnerables".

Los planes Medicare Advantage tienen prohibido aplicar requisitos de autorización previa en servicios de emergencia y deben revelar las reglas y otros requisitos de revisión a los afiliados. Antes de elegir un plan de Medicare Advantage, lee la evidencia de cobertura (EOC) del plan para obtener más información sobre sus reglas de autorización previa.  

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En el 2022, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. estudió una muestra aleatoria de 250 denegaciones de autorizaciones previas emitidas por 15 de los planes MA más grandes entre el 1.° y el 7 de junio del 2019. El Gobierno descubrió que Medicare Original probablemente habría cubierto el 13% de los servicios denegados.

En el 2024, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) comenzaron a exigir que los planes Medicare Advantage agilicen su proceso de autorización previa para garantizar que las personas con Medicare Advantage reciban acceso a la misma atención médicamente necesaria que recibirían bajo Medicare Original.

"Sabemos lo frustrante que puede ser cuando las personas tienen su atención negada por su plan de salud, y queremos asegurarnos de que haya acceso a la atención médica necesaria", dijo la doctora Meena Seshamani, directora del Centro CMS para Medicare en una entrevista con AARP. "Entonces ahora, si Medicare tradicional toma una decisión de cobertura, Medicare Advantage tiene que seguirla. No pueden crear dificultades o barreras adicionales para acceder a ese cuidado".

A partir del 2026, los planes Medicare Advantage estarán sujetos a nuevas reglas de autorización previa que acortarán el plazo para que las aseguradoras respondan a las solicitudes de 14 a siete días y harán el proceso más transparente.

¿Qué es la autorización previa en Medicare Parte D?

Muchos planes de medicamentos recetados de la Parte D que requieren autorización previa incluyen:

  • Medicamentos especializados caros
  • Medicamentos que pueden ser mal utilizados, como algunos medicamentos derivados del cannabis.
  • Medicamentos que pueden usarse de formas no aprobadas por la FDA, como Ozempic, que Medicare cubre para la diabetes pero no para la pérdida de peso.  

Tú o tu médico deben contactar al plan para demostrar que el fármaco es médicamente necesario antes de que puedas surtir ciertas recetas.  

Los documentos del plan de la Parte D generalmente incluyen una lista de medicamentos que requieren autorización previa o puedes verificar si los planes en tu área tienen restricciones sobre sus medicamentos al ingresar el nombre de tus medicamentos y las dosis en el Buscador de planes de Medicare.

Lo que debes tener en cuenta

Apelar una denegación de autorización previa puede valer la pena, especialmente con los planes de Medicare Advantage.   

De las más de 46 millones de solicitudes de autorización previa enviadas a los planes de Medicare Advantage en el 2022, las aseguradoras negaron completamente o parcialmente 3.4 millones, encontró KFF. Solo el 9.9% de las denegaciones fueron apeladas; de esas apeladas, aproximadamente el 83% fueron completamente o parcialmente revocadas.  

Pasos para apelar: comunícate con tu aseguradora Medicare Advantage para saber cómo apelar una denegación, lo que puede demorar hasta 14 días. Sin embargo, el plan debe tomar una decisión acelerada en 72 horas si tu médico considera que esperar puede poner en peligro tu salud. 

Si tú o alguien que conoces está en medio de una situación médica significativa, esperar puede ser difícil. Biniek dice que algunos proveedores te ayudarán con el proceso en tu nombre o trabajarán con la aseguradora para averiguar cómo conseguir que lo aprueben.

"Recibes una carta por correo que dice que esto ha sido denegado, y puede ser abrumador averiguar cómo argumentar que necesitas esto; tienes que preparar tu caso", dice ella.

Para obtener más información sobre cómo apelar cada tipo de denegación de autorización previa, consulta el recurso de apelaciones de Medicare en Medicare.gov.

Regresar a la página principal de Preguntas y respuestas sobre Medicare

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